A kézírás grafometriás vizsgálata krónikus fájdalomszindrómában

Agárdi Tamás dr.1,2, Linka Emese dr.2, Füredi Andrea dr. 3, 
Komoly Sámuel dr. 3, Bartkó György dr.2

1.	Grafológiai Intézet, Budapest
2.	Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, III. Pszichiátriai Osztály, Budapest
3.	Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház, Neurológiai Osztály, Budapest

Levelezési cím: 	Dr. Agárdi Tamás
1525.Budapest, Pf.: 159.

Összefoglalás:
A szerzők 17 olyan beteg kézírását vizsgálták, akiknek a fájdalma 6 hónapnál hosszabb ideje állt fenn, és az organikus eltérésekkel nem volt magyarázható.
Célkitűzésük volt annak vizsgálata, hogy a kezelés megkezdése előtt felvett írásparaméterek milyen összefüggésben vannak a fájdalom és a depresszió javulásával.
Módszerek:
A tünetbecslés a kezelés megkezdése előtt, valamint a kezelés 28. napján történt a Hamilton Depresszió Skála (HDS), a Beck Depresszió Önértékelő Skála (BDI) és a Shealy Fájdalom Kérdőív (SPQ) segítségével.
A kezelésé előtt standard körülmények között felvett írásmintákat szkenner segítségével számítógépbe olvasták, majd a program egy gráfszerkezetben algoritmizálta az írásgöbét. Az így kapott komputeres grafometriai paraméterek a kézírás mennyiségi, minőségi, síkbeli tulajdonságait fejezték ki. A betegek krónikus fájdalomszindrómájuk miatt antidepresszív kezelésben részesültek.
Eredmények:
A HDS összpontszámérték csökkenés a kézírásban a koncentráltabb, funkcionálisan hatékonyabb térben való bánásmóddal, spontánabb, szabadabb lefolyású, előrehaladó írásmozgással, strukturáltabb írásképpel, gazdagabb, árnyaltabb formaalakítással volt összefüggésben.
A fájdalom szubjektív átélésének csökkenése az énközelibb viszonyulást kifejező írásmozgással, az íráskép strukturáltságával, gazdagabb és árnyaltabb formakialakítással korrelált.

Következtetés
A krónikus fájdalom szindrómás betegek kézírásvizsgálata hasznos instrumentum lehet a depresszív tünetek és a fájdalom szubjektív javulásának prognózisában. 
Kulcsszavak:
krónikus fájdalom szindróma, kézírásvizsgálat, komputeres grafometria, Hamilton Depresszió Skála, Beck Depresszió Önértékelő Skála, Shealy Fájdalom Kérdőív 

Az írás, az író mozgás - mely magán hordozza nemcsak a mikromotoriumra, hanem a globális mozgásvezérlésre vonatkozó idegi és muszkuláris jellemzők nyomait is, - elemzése képet adhat az izomtónus állapotáról általában is, valamint a szenzomotorium finom részleteiről, a mozgásmintázat különleges elemeiről is.
A kézírás, az írást létrehozó mozgás, tevékenység, annak szituatív tényezői számtalan elemzés kiindulópontjaként szolgálhat. Buda (1993) szerint az írás állandóságában és mégis relatív változékonyságában benne rejlik egy sor szabályszerűség, ami ideg-élettanilag, személyiség-lélektanilag egyszer bizonyosan értelmezhetővé válik.
Az íráselemzés alapját az alábbi elméleti megfontolások képezik: /Graumann 1983, Allport 1985, Agárdi 1984, 1993b, 1995, Bagdy 1993/ A kézírás:
1.	Modellreakció, amennyiben egy írás mint munkafolyamat, mint kapcsolatba lépést és kapcsolatban maradást reprezentáló helyzet, /én és az anyag, én és a külvilág, én és a címzett, az egyes íráselemek közötti viszony, stb/ mint tevékenység alkalmas arra, hogy általános magatartási sémákat jelenítsen meg.
2.	Projekció, ami annyiban tér el pl. a jelentés nélküli foltokra történő kivetítéstől, hogy itt a felhívó ingert olyan egységes jelentéssel bíró grafikai formák, /betűk/ képezik, amelyek tekintélyes asszociációs mezővel rendelkeznek. Azt is lehet mondani, hogy egy korlátozott projekciós lehetőséget kínál a kézírás. A korlátok elhelyezése, követése azonban akár patológiai jelzésként is támpontot adhat.
3.	Bár a grafológia még adós a részletes kimunkálással, azonban a gyakorisági mutatók képzésére is lehetőséget kínál a kézírás. Így például adatok vannak arra nézve, hogy az írás nemverbális elemeinek a relatív előfordulási gyakorisága /írásjelek, aláhúzások, hozzátétek, paráfok/ - összefüggésben vannak a lateralitással. /Agárdi 1995/
4.	Szimbólumok képződésére alkalmas emberi tevékenység; az írás séma szerinti alkalmazása is, de különösen az egyedi jellegzetességű kialakítások tág teret nyújtanak a sokszor igen direkt módon megjelenő szimbólumoknak. A hagyományos grafológia ezt a területet igen alaposan művelte, és itt érte a legtöbb kritika.
5.	Az írás az író mozgás motoros és szenzoros komponenseinek, egyéni jellegzetességeket, dinamikát, irányultságokat tükröző rögzített megjelenése. E szempont leginkább a neuropszichológia érdeklődésére tarthat számot.
6.	A grafológia lényegét tekintve a metakommunikáció elemzése, amennyiben arra vállalkozik, hogy a közlés verbális elemein túlmenően fejti fel a rögzített kommunikáció nem tudatos elemeit. /Agárdi 1993b, 1995/
Allport /1985/ szerint a kézírás expresszió, kifejező viselkedés illetve projekció. Nemcsak kézírás, hanem >agy-írás< is, amelyet befolyásolnak a kéz célirányos mozgásainak egyéni színezetet adó expresszív neurális impulzusok. A "kikristályosodott gesztus", ahogy Allport nevezi - a kutatás szempontjából a legjobban hozzáférhető expresszív mozgás.
A krónikus fájdalomhoz társuló kóros betegségviselkedés nem tudatos tünetprodukcióban jelenik meg. Ennek egyik megnyilvánulása lehet, hogy a fájdalom jelzése eltúlzott a fizikai leletekhez képest, tehát a fájdalomérzékelésében emocionális tényezőknek igen jelentős szerepe van. Szorongó, depressziós személyek fájdalomtoleranciája sokkal alacsonyabb szinten van, fájdalompercepciójuk fokozottnak tűnik. A fokozott fájdalom érzete viszont felerősíti a depressziót, anxietast, mely circulus vitiosusban egyre nehezebb feladat hárul a terapeutára. /Császár 1998/ Ezért a terápiás beavatkozás az alapbetegségen túli ellátáson kívül pszichiátriai kezelést is igényel.
Melzack /1977/ szerint a felgyülemlett pszichológiai tényanyagot együttesen szemlélve elutasíthatjuk azt a koncepciót, hogy a testet károsító ingerlés erőssége és az átélt fájdalom erőssége között szoros összefüggés van. Az inger és a percepció közé ékelődött pszichológiai tényezők nagyfokú változatossághoz vezetnek.
Krónikus fájdalom-szindrómákban a depresszív zavarok prevalenciája 18-30% közötti (Hitchcock és mtsai 1994). Az egyetlen, általános népességben végzett epidemiológiai vizsgálat a mozgásszervi fájdalmakban szenvedők 18%-ánál, míg az e tekintetben panaszmentesek 3%-ánál talált mérsékelt-súlyos depressziót (Radloff 1997). A depresszív zavarok előfordulása kb. három-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegeknél, mint az átlagnépességben (Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997). A depresszió megelőzheti a krónikus fájdalom-szindróma kialakulását, vagy kialakulhat azzal összefüggésben egyidejűleg vagy később is (Romano & Turner 1985; Ruoff 1996).
Komputeres grafometriás eljárással korábban pszichiátriai betegségekben (depresszió, schizophrenia, dementia) szenvedő betegekben végeztünk írásvizsgálatot. 
Jelen vizsgálatunk célja, hogy feltárjuk a szervi eredetűnek vélt krónikus fájdalom-szindróma miatt neurológiai osztályra felvett betegekben a fájdalom és depressziós tünetek javulásának összefüggését a kézírás egyes jellegzetességeivel.

Betegek és módszerek
Betegek
17 olyan beteg adatait ismerjük, akiknek fájdalma 6 hónapnál hosszabb ideje állt fenn, és az észlelt organikus eltérésekkel nem volt magyarázható. A vizsgált 17 beteg átlagéletkora 47±7,6 év volt. Iskolázottságuk átlaga 12±1,8 osztály volt. A fájdalom lokalizációjának megoszlása a 17 betegnél következő volt: 15 beteg: gerinctáji fájdalom, 1 beteg: trigeminusneuralgia és végtagfájdalom, 1 beteg: nyaki fájdalom.
A betegek krónikus fájdalomszindrómájuk miatt antidepresszív kezelésben részesültek kórházunk Neurológiai Osztályán (Linka E. és mtsai, nyomdában).
A tünetbecslés módszerei
A kezelés megkezdése előtt, valamint a kezelés 28. napján történt a 17 tételes Hamilton Depresszió Skála (HDS), a Beck Depresszió Önértékelő Skála (BDI) kitöltése (Tringer 1970, Taylor 1953, Beck és mtsai 1961). A fájdalom mérésére a Shealy Fájdalom Kérdőív (SPQ) szolgált (Shealy & Shealy 1976). Az SPQ a fájdalomprofilt öt szempontból vizsgálva maximum 20 ponttal értékeli: az aktuális fájdalom, a fájdalom súlyossága, a fájdalom hatása a fizikai aktivitásra, fájdalomcsillapítók használata, illetve a fájdalom hatása a hangulatra, az egyes tételek egyformán 0-4-ig pontozhatóak. A depresszív tünetek és a fájdalomtünetek javulásának mértékét az egyes skálák pontszámváltozásaival határoztuk meg a kezelés megkezdésekor és a 28. napon mért értékek különbségeivel.

 Grafometriás módszer
A grafometriás vizsgálatokhoz standard körülmények között felvett azonos írásmintát használtunk. A betegek egy ötven szavas szöveget írtak le diktálás után. A diktálás igazodott a beteg  személyes írástempójához oly módon, hogy kényelmesen tudja követni a diktálást, azonban ne legyen üresjárati periódus. A vizsgálatokat ugyanaz a vizsgálatvezető végezte. A vizsgálatok mindig a délutáni órákban történtek, 14.00 és 16.00 között. 
A hagyományos grafológiai vizsgálatok számos szubjektív elemet tartalmaznak, ezért jelen vizsgálatunkban egy olyan módszert választottunk, amely kiküszöböli a szubjektív elemzésből adódó hibalehetőségeket. A Grafológiai Intézetben kifejlesztett computeres grafodiagnosztikai, grafometriás módszert az alábbiakban ismertetjük. /Agárdi, Élő, 1994/.
A program Windows alatt fut, szkenner segítségével lehet a mérendő írásmintát beolvasni, majd a kívánt beállítások után a program a megadott paramétereket kiszámolja. Az írásgörbét a program egy gráf szerkezetbe algoritmizálja, ahol méri a szegmenseket /az egy képernyősorban egymás mellett kigyűjtött, írást reprezentáló képpontok összességét/, a gráfpontok fokát /a ponthoz kapcsolódó élek, végek számát/, az oválokat /ahol egy pontból az élek mentén, minden élen csak egyszer végighaladva visszajutunk a pontba/, a komponenseket /részgráfokat, ahol az összefüggés feltétele nem érvényesül, azaz az élek mentén bármely pontból nem juthatunk el bármely pontba/. A gráfszerkezetben generált írásparamétereken kívül a program kiszámítja az íráskép szélességét, magasságát, ezek arányát, a beírt és be nem írt felület arányát, az írás súlypontját.
Az írás irányviszonyait, téri elhelyezkedését az alapváltozók összefüggéseiből származtatott adatokkal fejeztük ki. /Pl. jobbra dőlés, jobbtendencia: a kétszer kettes gráf jobb felső és bal alsó mezőjében észlelhető gráfpontok gyakorisága nagyobb, mint a jobb alsó és a bal felső mezőben./
Az abszolút mértékek helyett több esetben a relatív adatok kifejezőbbek. /Így pl. az oválok száma jobban értelmezhető, ha egybevetjük az alkalmazott betűk, illetve komponensek számával. A vizsgált grafometriás paramétereket a 1. számú táblázat tartalmazza.
Statisztikai módszer
Az adatok statisztikai elemzése az SPSS matematikai programcsomaggal, Pearson féle korrelációs számítással történt.
A vizsgálat természetéből fakadóan a statisztikai elemzés alapvetően feltáró (exploratív) volt: a kapott eredmények leendő hipotézisek generálását segíthetik elő, és nem a priori hipotézisek tesztelésére szolgáltak. Ennek megfelelően a tesztekkel nyert p-értékek, szemben a “hagyományos” igazoló (konfirmatív) elemzésekkel, tájékoztató értékűek, vagyis a talált különbségek nagyságára utalnak: minél kisebb a p, annál valószínűbb, hogy valós eltérést tapasztaltunk.
Eredmények:
A HDS összpontszám változásával negatív szignifikáns összefüggést mutatott: az írásmező magassága, az írásmező súlypontjának y koordinátája, a szegmensszámra eső komponensszám, a beírt terület, a szegmensszámra eső szélesség.
A HDS összpontszám változásával pozitív szignifikáns összefüggést mutatott: a szélesség, a beírt felület aránya, /sűrűség/ a szegmensszám, az írásmezőre eső összpontszám, az írásmezőre eső első, harmad, negyedfokú pontok száma, magasságra eső összpontszám, az összterületre eső oválok száma, a szegmenshosszúságra eső beirt felület aránya /súly/,  az átlagos szegmenshosszúságra eső szegmensszám,  az írásmező jobb felső, bal középső, és bal alsó régiójának kitöltöttsége, 

A Shealy teszt összpontszám változásával pozitív szignifikáns összefüggést mutatott:  a szegmensszám az írásmezőre eső harmadfokú pontok száma,  a szélességre eső összpontszám,  a szegmenshosszúságra eső beirt felület aránya /súly/, a baltendencia, a középső, alsó baloldali régió kitöltöttsége, a globális baltendencia. A Shealy teszt összpontszám változásával negatív szignifikáns összefüggést mutatott: a szegmensszámra eső komponensszám, a szegmensszámra eső szélesség.
A részletes adatokat a 2. számú táblázat mutatja.

Következtetések:
A depressziót, szorongást mérő pszichiátriai tesztek és a kézírás összefüggéseit illetően jelen megfigyeléseinkkel összecseng egy korábbi depressziós populáción elvégzett mérések eredménye. Ezeknek az eredménynek az értékelése túlmutat a jelen dolgozaton, azonban a további ilyen irányú vizsgálatok a pszichiátriai becslő skálák mélyebb megismerését szolgálhatja. (Agárdi és mtsai 1995)
A depresszív tünetekben jelentkező javulás, a kézírásban a koncentráltabb, funkcionálisan hatékonyabb bánásmóddal való, a spontánabb, szabadabb lefolyású előrehaladó írásmozgással, a strukturáltabb írásképpel, az árnyaltabb, gazdagabb formaalakítással volt kapcsolatban.
Az önbecsléssel mért depresszió, a tünetek javulása viszont egyik grafometriás paraméterrel sem volt kapcsolatban.
A fájdalom szubjektív átélésében észlelt javulás az énközelibb viszonyulást kifejező írásmozgással, strukturáltabb írásképpel, a gazdagabb és árnyaltabb formaalakítással volt kapcsolatban.
Eredményeink felvetik annak lehetőségét, hogy krónikus fájdalomszindrómában a mikromotórium zavara a kézírásban a depresszió, valamint fájdalom intenzitásával is kapcsolatban állhat. A mikromotóriumban a komputeres grafometriás technikával mérhető módon jelen vannak azok az információk, amelyek előre jelezhetik a depresszív tünetek és a fájdalom intenzitásának javulását. 
Több mint öt éven át végzett grafopszichiátriai mérések után, - amelyeket elsősorban depressziós, szkizofrén, demens, jelen vizsgálatunkban pedig a krónikus fájdalom zavarban szenvedő pácienseken végeztünk - úgy tűnik, több oldalról alátámasztható a kézírás és a pszichikum változásainak összefüggése. Az egyes célpopulációk, bár meglehetősen kis létszámúak voltak, azonban esetenként a megismételt vizsgálatok, máskor pedig az eltérő területek egybehangzó eredményei alapján talán megfogalmazható, hogy van létjogosultsága egy átfogó, nagy létszámra kiterjedő vizsgálaton alapuló grafometriás pszichiátriai teszt kidolgozásának. (Agárdi 1995)

IRODALOM
AGÁRDI T (1984): Párbeszéd a nagyvilággal in: Grafológiáról mindenkinek.  Budapest, Szerzői kiadás 99-105.
AGÁRDI T. (1993a) Az írásjegyek egzakt meghatározása mint a tudományos feldolgozás kritériuma in: II. Grafológiai szakmai napok (eds: Fazekasné V. I., Schefferné H. A.) Budapest, Grafológiai Intézet,  45-.50.
AGÁRDI T. (1993b) Alkalmazott grafologia in: Mai magyar grafológia (eds. Agárdi T., Gulyás J.) Budapest, Grafológiai Intézet,  205-207.
AGÁRDI T. ÉLŐ R. (1994) Az íráselemzés elemi részecskéi Alaplap 94/6: 44.
AGÁRDI T. (1995.) Pszichológia, grafológia in: Pszichológiai (eds.: Révész Gy., Agárdi T.) Budapest, Grafológiai Intézet, 9-18.
AGÁRDI T., BARTKÓ GY., VITRAI J (1995) Depressziós betegek grafometriás vizsgálata Psychiat Hung 1996, 11(2):167-177.
AGÁRDI T., BARTKÓ GY., VITRAI J., SIMON L. (1997) Szkizofrén betegek kézírásjegyeinek vizsgálata Psychiat Hung 12 (5): 603-610.
ALLPORT G.W. (1985.) Kifejező viselkedés in: A személyiség alakulása Budapest, Gondolat 477-512.
BAGDY E. (1993):  A pszichológiai és a grafológia viszonya in. Mai magyar grafológia (eds. Agárdi T., Gulyás J.) Budapest, Grafológiai Intézet,  338-345.
BARTKÓ GY, LINKA E :  Depresszió és krónikus derékfájás (Psychiatria Hungarica  1997, 12:27-33.
BUDA B. (1993): Grafológia és pszichológia. Szempontok a grafológia tudományos értelmezéséhez és kritikájához. in: A pszichoterápia alapkérdései  (ed. Buda B.) Budapest, Országos Alkohológiai Intézet  260-267.
CSÁSZÁR N. Bereczki É., Tóth Z., Varga P., P. (1998) A gerincfájdalom pszichiátriai és pszichológiai vonatkozásai, valamint komplex kezelése Ideggy Szemle 51 (3-4): 77-86
GRAUMANN. H.M.  (1983): History and principles of graphology. Bull. Menninger. Clin. 47(3): 242-52
HAMILTON M.: (1967) Development of rating scale for primary depressive illness BR. Soc. Clin Psychol 6: 278-296
LINKA E. dr., FÜREDI A dr., AGÁRDI T. dr., BARTKÓ GY. dr., KOMOLY S. dr.,: Depresszió és krónikus fájdalom Neuropsychopharmacol Hung (nyomdában)
MELZACK, R (1977)A fájdalom rejtélye Gondolat, Budapest 
SHEALY CN., SHEALY M.: (1976) Behaviorial techniques in the control of pain: a case for health maintenance vs. disease treatment p.21 in: Weisenberg M., Tursky B. eds. Pain: New Perpectives in Therapy and Research Plenum Press
SIMON A.  (1988.)  A Zung-féle Önértékelő Depressziós Skála In: Pszichodiagnosztikai vademecum (eds. Mérei F., Szakács F) Budapest, Tankönyvkiadó,  180-184.
TRINGER L. (1970.) A Hamilton-féle depresszió skála alkalmazása Ideggyógyászati szemle 23., 11-16.

1. számú táblázat
A vizsgálat grafometriás alap-paraméterei és értelmezésük

Komponensek száma	a mért írásfelület elemszáma /milyen gyakran emeli fel a tollat, szakítja meg az írást a duktor/.	
Oválok száma	a teljes mértékben bezárt elemek gyakorisága, /hurkok, oválok/	
Nullafokú pontok száma	a ponthoz él, más gráfpont nem kapcsolódik,/pontszerű ékezetek, maszatok/.	
Elsőfokú pontok száma	a ponthoz egy él,  gráfpont csatlakozik, /vonalvégződések/.	
Másodfokú pontok száma	a ponthoz két él, gráfpont csatlakozik, /ívelések, törések/.	
Harmadfokú negyedfokú, többfokú pontok száma	a ponthoz három, négy, több él, gráfpont csatlakozik, /elágazások, keresztezések, ráírások, javítások, hozzáírások/.	
Szegmensszélesség	az egy képernyősorban az írást reprezentáló pontok,/vonalvastagság/.	
Átlagos szegmensszám soronként	hurkolások, vagy huroknélküli szárak mutatója.	
Írásmező területe	Az írás négy széléhez illesztett egyenes által bezárt terület	
Sűrűség	az írásmező beírtsági szintje, a fehér és fekete pontok aránya	

2. számú táblázat
A vizsgált írásparaméterek és a skálákon mért pontszámváltozások (kezelés kezdete és vége) közötti összefüggések

Írásparaméterek	Hamilton Depressziós Skála	 +/-	Shealy Fájdalom Kérdőív	 +/-	Beck Depresszió Önértékelő Skála	 +/-	
Írásmező magassága	p=.022	 -	p=.110	 -	p=.098	 -	
Sűrűség	p=.034	 +	p=.101	 +	p=.612	 +	
Átlagos szegmensszám soronként	p=.005	 +	p=.008	 +	p=.215	 +	
Súlypont y koordinátája	p=.022	 -	p=.108	 -	p=.082	  -	
Szegmensszámra eső komponensszáma	p=.042	 -	p=.036	 -	p=.193	 -	
Írásmezőre eső összpontszám	p=.011	 +	p=.073	 +	p=.300	 +	
Írásmezőre eső elsőfokú pontok száma	p=.012	 +	p=.119	 +	p=.139	 +	
Írásmezőre eső harmadfokú pontok száma	p=.001	 +	p=.021	 +	p=.064	 +	
Írásmezőre eső negyedfokú pontok száma	p=.030	 +	p=.191	 +	p=.188	 +	
Írásmező magasságára eső összpontszám	p=.005	 +	p=.017	 +	p=.255	 +	
Írásmező területe	p=.028	 -	p=.234	 -	p=.100	 +	
Területre eső oválszám	p=.018	 +	p=.092	 +	p=.152	 +	
Szegmensszámra eső mezőszélesség	p=.006	 -	p=.025	 -	p=.329	 -	
Szegmensszámra eső sűrűség	p=.004	 +	p=.022	 +	p=.209	 +	
Szegmens hosszúságra eső szegmensszám	p=.048	 +	p=.068	 +	p=.597	 +	
Baltendencia 	p=.294	 +	p=.007	 +	p=.562	 +	
Írásmező jobb felső régiójának kitöltöttsége	p=.025	 +	p=.074	 +	p=.502	 +	
Írásmező bal középső régiójának kitöltöttsége	p=.019	 +	p=.028	 +	p=.270	 +	
Írásmező bal alsó régiójának kitöltöttsége	p=.012	 +	p=.005	 +	p=.418	 +	
Globális baltendencia 	p=.013	 +	p=.000	 +	p=.191	 +